Author: Pc1299
Last saved by: huseyin
Company: Silentall Unattended Installer

FOTOĞRAF

T.C.
ÇANKIRI KARATEKİN ÜNİVERSİTESİ
MÜHENDİSLİK FAKÜLTESİ
MAKİNE MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ

ZORUNLU STAJ FORMU

		Sayın İlgili;
	Aşağıda kimlik bilgileri yazılı öğrencimizin 20 iş günü staj yapma zorunluluğu vardır. Öğrencimizin kurumunuzda/işletmenizde yapacağı 20 iş günü staj talebinin değerlendirilerek uygun bulunup bulunmadığının bildirilmesini arz/rica eder, göstereceğiniz ilgiye teşekkür ederiz.				
			Staj Komisyonu

STAJ-I | | STAJ-II | | (Yapacağınız stajı seçiniz)
ÖĞRENCİNİN KİMLİK BİLGİLERİ(Tüm alanları eksiksiz doldurunuz)
Adı ve Soyadı | | Telefon No |
Öğrenci No | | Öğretim Yılı |
Bölümü/Programı | | İkametgâh Adresi |
E-posta Adresi | | |
STAJ YAPILACAK YERİN
Adı / Unvanı | | Telefon No |
Adresi | | Faks No |
| | E-posta Adresi |
İŞVERENİN /YETKİLİNİN
Adı ve Soyadı | | Kurumumuzda/İşletmemizde Staj Yapması Uygundur. İmza/Kaşe
Görev ve Ünvanı | |
E-posta Adresi | |
Tarih | |
STAJIN
Başlama Tarihi | | Bitiş Tarihi | | Süresi (Gün) |
ÖĞRENCİNİN NÜFUS KAYIT ve SİGORTA BİLGİLERİ  (Staj başvurusu kabul edildiği takdirde öğrenci tarafından tüm alanlar eksiksiz doldurulacaktır)
Adı | | SAĞLIK GÜVENCESİ
Soyadı | | Sağlık güvencenizle ilgili kutucuğu işaretleyiniz
TC Kimlik No | | | | Kendisi |
Doğum Tarihi | | | | Annesi/Babası |
Anne Adı | | | | Yeşil Kart |
Baba Adı | | | | Çankırı Karatekin Üniversitesi |
SSK No | |
BÖLÜM BAŞKANI ONAYI | STAJ KOMİSYON BAŞKANI ONAYI
KAŞE-İMZA-TARİH | KAŞE-İMZA-TARİH
Belge üzerindeki bilgilerin doğru olduğunu ve UBİS sistemindeki staj işlemlerinde bulunan bilgilerle aynı olduğunu beyan ediyor, yanlış beyan ya da staj yerine gitmeme veya yarıda bırakma gibi durumlarda sigorta işlemleri nedeni ile doğacak yasal para cezasını ödeyeceğimi taahhüt ediyorum.
Staj işlemlerimin yapılmasını arz ederim.

Saygılarımla,
Tarih / Öğrencinin İmzası 

ÖNEMLİ NOT: Staja devam zorunludur. Geçerli mazeretler nedeniyle devam edilemeyen günler telafi edilebilir. Telafi edilen günler her bir staj döneminin %20’sinden fazla olamaz. Stajını mazereti dolayısıyla tamamlayamayacağını 5 işgünü içinde birimine bildirmeyen öğrenciler için oluşturdukları kamu zararı nedeni ile disiplin soruşturması açılır. Sosyal Güvenlik Kurumu sistemine öğrenciler için bir ayda iki kez veri girişi yapılamayacağından bir öğrenciye aynı ay içerisinde ikinci kez staj yaptırılamaz.
Bu form fotokopi olmayan 2 ASIL nüsha olarak hazırlanır ve Bölüm Başkanlığı Sekreterliğine 1 nüshası teslim edilir. Form üzerindeki bilgiler Çankırı Karatekin Üniversitesi Üniversite Bilgi Sistemine (UBİS) öğrenci tarafından eksiksiz yüklenir. 5510 sayılı yasa gereğince öğrencinin iş kazası ve meslek hastalıkları sigorta primlerini ödeme yükümlüsü Çankırı Karatekin Üniversitesi Rektörlüğü’dür. Belgenin staja başlama tarihinden en az 30 gün önce Nüfus Cüzdan (T.C. kimlik kartı) fotokopisi ile birlikte bağlı bulunulan Bölüm Başkanlığı Sekreterliğine teslim edilmesi zorunludur.